اختلال وسواس فكری و وسواس عملی

2-1 معرفي وسواس فكری و وسواس عملی ……………………………………………………………………………….

2-1-1 تاريخچه……………………………………………………………………………………………………………………….

2-1-2 سيماي باليني وسواس………………………………………………………………………………………………….

2-1-3 ملاك‌هاي تشخيصي…………………………………………………………………………………………………….

2- 1-4 زيرمجموعه‌هاي وسواس …………………………………………………………………………………………….

2- 1- 4-1 انواع فرعي وسواس ها……………………………………………………………………………………………

2- 1-4-2 انواع فرعي اجبارها………………………………………………………………………………………………….

2-1-5 سبب‌شناسي ……………………………………………………………………………………………………………….

2-1-5-1 عوامل عصبي – زيستي……………………………………………………………………………………………

2-1-5-2 عوامل روان‌پويشي……………………………………………………………………………………………………

2-1-5-3 عوامل رفتاري…………………………………………………………………………………………………………..

2-1-5-4 عوامل شناختي………………………………………………………………………………………………………..

2-1-6 تشخيص افتراقي …………………………………………………………………………………………………………

2-1-7 طيف اختلالات وسواس فكری و وسواس عملی ………………………………………………………………………..

2-1-8 همايندي …………………………………………………………………………………………………………………….

2-1-8-1 همايندي وسواس فكری و وسواس عملی و افسردگي……………………………………………………………

2-1-9 شيوع وسواس………………………………………………………………………………………………………………

2-1-10 سيروپيش آگهي اختلال …………………………………………………………………………………………..

2-1-11 سايرويژگي ها(سني، جنسيتي و فرهنگي) ………………………………………………………………..

2-2 مدل‌هاي درماني اختلال وسواس فكری و وسواس عملی……………………………………………………………….

2-2-1 مدل عصبي-  زيستي…………………………………………………………………………………………………..

2-2-1-1 نقش عوامل ارثي-  ژنتيكي………………………………………………………………………………………

2-2-1-2 ناهنجاري دركنش مغز…………………………………………………………………………………………….

2-2-1-3 نقش انتقال دهنده‌هاي عصبي…………………………………………………………………………………

2-2-1-4 درمان دارويي وسواس فكری و وسواس عملی ………………………

2-2-1-4-1 مهاركننده‌هاي اختصاصي بازجذب سروتونين(SSRIS)……………………………………..

2-2-1-4-2 ساير داروها………………………………………………………………………………………………………….

2-2-2 مدل رفتاري…………………………………………………………………………………………………………………

2-2-3 مدل شناختي……………………………………………………………………………………………………………….

2-2-3-1 مدل شناختي سالكوفسكيس……………………………………………………………………………………

2-2-3-2 مدل شناختي ويلهلم و استكتي……………………………………………………………………………….

2-2-3 مدل فراشناختي…………………………………………………………………………………………………………..

2-2-3-1 مدل عملكرد اجرايي خودتنظيمي‌(S-REF)…………………………………………………………..

2-2-3-2 ارتباط S-REF با اختلالات روان‌شناختي……………………………………………………………….

2-2-3-3 پديدآيي وسواس مطابق مدل S-REF…………………………………………………………………..

2-2-3-4 درمان وسواس مطابق مدلS-REF………………………………………………………………………..

2-3 پژوهش‌هاي داخلي و خارجي وسواس………………………………………………………………………………

2-3-1 رفتار درماني(پژوهش‌هاي داخلي و خارجي)…………………………………………………………………

2-3-2 شناخت درماني(پژوهش‌هاي داخلي و خارجي)…………………………………………………………….

2-3-3 دارودرماني (پژوهش‌هاي داخلي و خارجي)………………………………………………………………….

2-3-4درمان فراشناختي (پژوهش‌هاي داخلي و خارجي)…………………………………………………………

2-4 خلاصه

منابع

اختلال وسواس فكری و وسواس عملی

وسواس فكری

الف- اختلال وسواس فكری و وسواس عملی وافسردگي: گاه تفكيك بين نشخوارهاي فكري درافسردگي ووسواس مشكل است. جهت تفكيك تمركز برمحتوا وميزان پايداري افكار ضروري است. نشخوارهای فكری درافسردگي شامل افكار بدبينانه فرد درمورد خود وجهان است كه محتواي آن دائم تغييرمي‌كند. فرد درافسردگي تمايلي به سركوب وكاهش نشخوارهايش ندارد. محتواي افكار افسرده(براي مثال افكاري درمورد بي ارزشي خود)همخوان باخلق است.

درحالي كه نشخوارهای فكری دروسواس روي يك موضوع متمركز شده وازآنجايي كه ناهمخوان باخود است [اين پديده حاكي ازآن است كه فرد بامحتواي وسواس فكري بيگانه است، آن را تحت كنترل خود نمي‌داند، واز نوع‌انديشه‌اي نيست كه او انتظار دارد. با اين حال، فرد قادر به تشخيص اين نكته است كه وسواس فكری و وسواس عملی  محصول ذهن خود اوهستند و از خارج تحميل نمي‌شوند(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000)] فرد  بطور دائم سعي دركاهش وسركوب نمودن آنها مي‌كند(ليهي، هالند، 1385؛ فوآ وفرانكلين، 2001).

ب- اختلال وسواس فكری و عملي واختلال اضطراب منتشر[1] (GAD): نگراني افراطي به عنوان ويژگي GAD ممكن است دراختلال وسواس فكري و عملي نيزمشاهده شود. اين نگراني دراختلال اضطراب منتشر مربوط به شرايط واقعي زندگي مثل آينده شغلي وغيره بوده وازويژگي خود همخوان بودن[2] برخوردارمي‌باشد. درحالي كه درOCD  نگراني ها بيشترجنبه غيرواقعي وجادويي داشته وخود ناهمخوان مي‌باشد. گرچه استثناهايي نيزوجود دارد.

يك موضوع خاص براي مثال سرماخوردگي كودك، هم مادر GAD وهم مادرOCD رانگران مي‌كند؛ اما مادر GAD نگران نتايج درازمدت بيماري نظيرعقب ماندگي درسي ياغيره است ودرحالي كه مادرOCD  رابيشتر آلودگي‌هاي حاصل ازاين  بيماري نگران مي‌كند. هنگامي‌كه رفتارهاي اجباري درفرد مشاهده نمي‌شود تفكيك دواختلال ازيكديگر مشكل‌تر است؛ اما بايدتوجه داشت كه وسواس خالص تنها2% ازبيماران OCD ‌ راشامل مي‌شود(فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

ج- اختلال وسواس فكری و عملي وهراس[3]: ترس موضوعي مشترك براي وسواس وهراس است. اماافرادبااختلال هراس، ازاينكه چه اتفاقي براي آنها خواهدافتاد هراسانند، درحالي كه درOCD  افراد ازاينكه خودشان چه خواهندكرد مي‌ترسند. بيماران وسواسي بيشتر ازاينكه به ديگران آسيبي برسانند، مي‌ترسندتااينكه به خودشان آسيب ببينند؛ براي مثال ترس ازچاقو ممكن است با اين فكر وسواسي كه اگر چاقورا بردارد، شخص ديگري صدمه خواهدديدهمراه باشد.

درهراس شي ترسناك وموقعيت مورد هراس قابل اجتناب است، اما فكروسواسي چنين نيست. درعين حال مواردتركيبي نيزوجود دارد؛ براي مثال هراس ازآلودگي به‌اندازه وسواس آلودگي مي‌تواند ايجاد مزاحمت كند، چون آلودگي درهمه جا وجود دارد. همچنين درافرادمبتلا به هراس موضوعات ترس آور واضح وروشن است مثل سگ، پل وغيره درحالي كه در وسواس اينگونه نيست
(ساراسون وساراسون، 1383؛ مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001).

د- اختلال وسواس فكری و عملي وخود بيمارپنداري واختلال بدريختي بدن(BDD): نگراني درمورد سلامتي به عنوان مشخصه خودبيمارپنداري واشتغال با نقايص جسمي ‌تصوري دراختلال بدريختي بدن، ازنظر شكلي شبيه وسواس‌هاي OCD است. براي تفكيكOCDازاين دواختلال، تعدد وسواس‌ها ازجمله ملاك‌هاي افتراقي است. درحالي كه اين نگراني‌ها درخودبيمارپنداري[4] واختلال بدريختي بدن[5] به طور اختصاصي وجود دارد؛ درOCDافراد وسواس‌هاي چندگانه دارند.

به علاوه دربيماران وسواسي نگراني‌ آنها ازبيمارشدن درآينده است درحالي كه درخودبيمارپنداري، باتمركز برعلائم جسمي‌ورواني ترس آنها ازاين است كه قبلا” دچاربيماري شده‌اند(فوآ وفرانكلين، 2001). بنابراين چنانچه افكاروسواسي تنها روي يك موضوع متمركز شوند، كه با اختلال رواني ديگري درارتباط است، به جاي OCD، آن تشخيص بايد صورت گيرد(دراينجاخودبيمارپنداري واختلال بدريختي بدن)ودرصورتي كه وسواس‌هاي عملي نيزاضافه شوند، ممكن استOCDنيز تشخيص داده شود(ليهي وهالند، 1385).

ه-  اختلال وسواس فكری و عملي واختلالات تيك: به منظورتفكيك رفتارهاي حركت كليشه‌اي به عنوان مشخصه سندرم توره[6] وديگراختلالات تيك ازرفتارهاي اجباريOCD، ارتباط بين رفتارها وافكاروسواسي بايدموردتوجه قرارگيرد. تيك‌هاي حركتي معمولا”غير ارادي بوده وبه منظورخنثي‌سازي افكاري خاص نظيرآنچه كه دروسواس ديده مي‌شود، انجام نمي‌شود.

اما چنانچه دربيماري OCD فقط با اجبارخالص مواجه باشيم، هيچ راه قراردادي مشخصي براي تفكيك تيك‌هاي حركتي از اجبارهاي خالص وجودندارد؛ ولي باتوجه به نادربودن اجبارخالص مي‌توان انتظارداشت كه در موارد معدودي بامشكل تشخيصي دراين خصوص مواجه شويم. اما يك تيك كلامي‌ياحركتي غيرموزون، ناگهاني، سريع و  راجعه است وبرعكس اجبارها، تيك هاكمترپيچيده‌اند. درهرحال بايدتوجه داشت كه ميزان بالايي ازهم ابتلايي بين OCDواختلالات تيك وجوددارد.

دراين شرايط بايد مشخص نمودكه كداميك از رفتارهاي حركتي مربوط به تيك وكداميك مربوط به اجبارهامي‌باشند. زيرامداخله درماني اين دو اختلال بايكديگر متفاوت بوده واگرچه بازداري روش مداخله‌اي مناسبي براي OCDاست ولي براي تيك‌ها مداخله درماني مناسبي محسوب نمي‌شود(فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

و- اختلال وسواس فكری و عملي و اسكيزوفرنياواختلال هذياني[7]: رفتاربيماران روان پريش بابيماران وسواسي به راحتي قابل تشخيص وتفكيك ازيكديگرمي‌باشد. بيماران روان پريش رفتارشان براساس افكار وعقايدغيرواقعي و نادرست شكل مي‌گيرد، درحالي كه بيماران وسواسي معمولا”بينش خودراحفظ كرده وبه غيرمنطقي بودن افكارشان واقف هستند. اماتفكيك اين اختلالات ازيكديگر هنگامي‌كه وسواس ازصورت يك فكر يا رفتار مزاحم، ناخواسته وناراحت كننده به سمت هذياني شدن پيش رفته وبيماران موقتا”بينش ومقاومت خودرادرمقابل وسواس‌ها واجبارها ازدست مي‌دهند با مشكل مواجه مي‌شود.

گرچه مطالعات پيگيري نشان داده است كه اين افرادهيچگاه اسكيزوفرن نخواهندشد. براي اين بيماران اصطلاح جنون وسواس فكري و عملي پيشنهادشده است. اصطلاحي كه مشابه افسردگي سايكوتيك دربيماران خلقي است. بعضي پژوهش‌ها حاكي ازآن است كه حدود5% ازبيماران وسواسي بااطمينان كامل ازواقعي بودن افكار وسواسي شان گزارش مي‌كنند كه وسواس‌ها و اجبارهايشان واقعي است وحدود 20% اطمينان كامل دارندولي اين اطمينان، ثابت نيست. انجمن روانپزشكي آمريكا درتشخيص اين گروه تصريح «بابينش ضعيف»رامطرح مي‌كند.

به اين ترتيب درتمايز اين گروه با بيماران روان پريش، عجيب بودن محتواي وسواس‌ها به تنهايي نمي‌تواند مدنظر قرارگيرد. نشخوارهاي هذياني ورفتارهاي كليشه‌اي عجيب دراسكيزوفرنيا به واسطه اينكه خودناهمخوان نيستند ازوسواس قابل تفكيك‌اند. ممكن است افرادي هم علائم روان پريشي وهم علائم OCD رانشان دهند، دراين صورت به شرط وجودشواهد كافي دوتشخيص گذاشته مي‌شود(مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

ز- اختلال وسواس فكری و عملي واختلال شخصيت وسواس فكري و عملي[8] (OCPD): علي رغم مشابه بودن اسامي  اين دو اختلال شكل باليني آنهابايكديگركاملا”متفاوت است.  OCPD  يك الگوي نافذ از اشتغال ذهني بانظم، كمال‌گرايي وكنترل بوده ودراوايل بزرگسالي شروع مي‌شود. نتايج حاصل ازمطالعات همه گير شناسي نشان مي‌دهدكه بسياري ازبيماران مبتلا به وسواس، قبلا” اختلال شخصيت وسواسي نداشته‌اند. اما اگرفردي علائم هردواختلال را نشان دهد دوتشخيص، يكي درمحور I وديگري درمحور II دريافت خواهدكرد(مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

سايراختلالات: بعضي فعاليت‌ها نظيرخوردن(براي مثال اختلال خوردن)، رفتارجنسي(براي مثال نابهنجاري جنسي)، قماربازي[9] (براي مثال قماربازي درحداختلال)، استفاده ازمواد(براي مثال وابستگي به الكل ياسوءمصرف مواد)هنگامي‌كه درحد مفرط انجام شود، خودناهمخوان بوده وفردازانجام آنها لذت نبرد، مي‌تواند به عنوان رفتارهاي اجباري موردتوجه قرارگيرد(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

 طيف اختلالات وسواس فكری و وسواس عملی [10] (OCSD_s)

اختلالات مرتبط باOCD يعني گروهي ازاختلالات كه با افكاروسواس گونه يا رفتارهاي تكرارشونده مشخص مي‌شوندتحت عنوان “طيف اختلالات وسواس فكري و عملي (OCSDs)»مطرح مي‌شوند. ماهيت رابطه واقعي هركدام ازاين اختلالات باOCD هنوزمورد بحث است. به هرحال بين OCDوبعضي ازاين اختلالات تشابهات زيادي وجوددارد.

اختلالات طيفOCD كه درطبقات تشخيصي مختلف روان پزشكي قرار مي‌گيرد عبارتنداز: اختلال بدريختي بدن، خودبيمارپنداري، وسواس كندن مو[11]، اختلالات خوردن، اختلالات كنترل تكانه، رفتارهاي خودآزارانه ورفتارهاي جنسي اجباري. ارتباطي هم بين OCDباسندرم توره، اوتيسم واسكيزوفرنياي وسواسي نشان داده شده است. همه اين اختلالات ازنظرتظاهرات باليني، نحوه شروع وسيراختلال، سابقه خانوادگي وپاسخ درماني تشابهاتي باهم دارند(مونتگمري وزوهر، 1383).

هولندر [12]و وانگ[13] اختلالات طيف OCDراروي يك پيوستار(اجباري- تكانه‌اي)قرارداده‌اند. احساس افراطي ازآسيب درانتهاي رفتارهاي اجباري وتخمين پايين از آسيب درانتهاي رفتارهاي تكانه‌اي قرارگرفته‌اند. اختلالاتي كه ماهيت تكانه‌اي دارندشامل اختلالات كنترل تكانه، نابهنجاري جنسي وعادات جنسي واختلالات اجباري شامل اختلالات بدريختي بدن، خودبيمارپنداري، اختلال مسخ شخصيت[14] وبي اشتهايي رواني [15]مي‌باشند. عامل محرك رفتارهامي‌توانداجبارهاوتكانه‌ها را ازيكديگر تفكيك كند.

محرك اجبارها تلاش براي كم كردن اضطراب ياناراحتي است درحالي كه نيروي محركه تكانه ها، تمايل براي كسب لذت وبرانگيختگي است. هم اجباروهم تكانه مي‌تواندعامل عدم توانايي فردبراي بازداري يا به تاخيرانداختن رفتارهاباشد. اجبارهاوتكانه‌ها مي‌توانند دريك بيماري همزمان يا درزمان‌هاي متفاوت وجود داشته باشند. پيوستارزيرطيف اختلالات وسواس – اجبار رادر دوقطب اجباري وتكانه‌اي نشان مي‌دهد.

(پاورقی)

[1] -Generalized Anxiety Disorder(GAD)

[2] -ego-syntonic

[3] – phobia

[4] -hypochondriasis

[5] -Body dysmorphic disorder(BDD)

[6] – Tourettes syndrome

[7] – delusional disorder

[8] – Obsessive Compulsive Personality Disorder(OCPD)

[9] – gambling

[10] – Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders(OCSDs)

[11] – trichotillomania

[12] – Hollander

[13] – Wong

[14] – depersonalization disorder

[15] – anorexia nervosa

همايندي وسواس فكری و وسواس عملی و افسردگي

ارتباط نزديكي بين وسواس فكری و عملی و افسردگي وجود دارد. راچمن و هاجسون اشاره كرده اند كه هنري مادزلي[1] هنگام انتشار كتاب آسيب شناسي ذهن، 1895، هيچ جدايي بين وسواس و افسردگي پيدا نكرد. در اواسط قرن بيستم بود كه در ادبيات روانپزشكي شروع به تفكيك اختلال وسواس به عنوان يك بيماري روان رنجوري[2] كردند. در DSM-I افسردگي و OCD تحت عنوان اختلالات روان رنجوري با يك ريشه مشترك در اضطراب طبقه بندي شدند؛ و در سومين ويراستاري و تجديد نظر در DSM تفكيك مشخص بين افسردگي به عنوان يك اختلال خلقي و اختلال وسواس فكري و عملي به عنوان زير مجموعه اي از اختلالات اضطرابي به وجود آمد.

از نظر تشيخصي OCD و اختلال افسردگي عمده[3](MDD) درجه بالايي از همايندي را دارند. اين دو اختلال در بعضي علائم مشترك هستند؛ نظريه نگراني، شك، بي تصميمي، گناه، گوشه گيري و انزواي اجتماعي. اين اشتراك ممكن است ناشي از عوامل ژنتيكي مشترك بين OCD و افسردگي عمده باشد. همچنين ويژگي هاي شخصيتي نظير كمال گرايي، وظيفه شناسي و عزت نفس پايين با هر دو اختلال مرتبط است.

همچنين اين دو، مداخله هاي روانپزشكي و روان شناسي مشتركي دارند؛ نظير مهار كننده هاي با جذب سروتونين(SRIs) و مداخلات شناختي. راچمن و هاجسون، 1980، مرور تحليلي مفصلي از ادبيات تحقيق در دسترس در ارتباط بين وسواس فكری و عملي و افسردگي فراهم كردند. نتايج بررسي آنها نشان داد كه:

الف) در اكثريت موارد ارتباط نزديكي بين وسواس های فكری و عملي و افسردگي وجود دارد؛ اگر چه علائم OCD مي تواند مستقل از افسردگي تغيير كند.

ب)وقوع وسواس اغلب در ضمن دوره هاي افسردگي افزايش مي يابد.

ج)علائم وسواس هاي مقاوم مي توانند شروع افسردگي را تسهيل كنند.

د) افسردگي ممكن است به حفظ علائم OCD كمك كند،  چنانچه رابطة مثبتي بين شدت افسردگي و افزايش فراواني وسواس هاي فكري و عملي وجود دارد(كلارك، 2002).

شيوع وسواس فکری و عملی

اختلالات اضطرابي، شايع ترين اختلالات رواني درجمعيت عمومي‌هستند. طبق پژوهش‌هاي انجام شده درآمريكا ازهرچهاربزرگسال يك نفر به اين اختلال مبتلا مي‌شوند. در ايران نيزمحمدي وهمكاران درپژوهش خود اين اختلالات را شايع‌ترين دسته اختلالات روانپزشكي يافته‌اند(توكلي وقاسم زاده، 1385). اختلال وسواس فكري و عملي كه زماني تصور مي‌شد يك اختلال نادر است(سي لي[4] وهمكاران، 2004)، درحال حاضر به عنوان يكي ازاختلالات اضطرابي شديد و ناتوان كننده شناخته شده است كه ازهرچهل بزرگسال يك نفر(بين9/0تا4/4درصدازكل جمعيت)را مبتلا مي‌كند.

مطالعات انجام شده درايران نيزشيوعي رادرهمان حدود درجمعيت بزرگسال ايراني(8/1درصد، شامل7/0درصددرمردان و8/2درصد درزنان)برآوردكرده‌اند(شمس وهمكاران، 1386؛ توكلي وقاسم زاده، 1385). درمجموع OCDراپس ازهراس ها، اختلالات وابسته به موادواختلالات افسردگي، چهارمين بيماري شايع روانپزشكي دانسته‌‌اند(سادوك وسادوك، 1388).

همچنين مطابق آمار ارائه شده توسطDSM- IV-TR، شيوع اختلال دربزرگسالي را درطول عمر5/2%ويك شيوع يك ساله 5/%0 تا1/2%را ذكركرده‌اند. بررسي‌هاي درمورد كودكان ونوجوانان، يك شيوع درطول عمر1%تا3/2%ويك شيوع يك ساله 7/0%راذكر كرده‌اند. پژوهش‌ها دلالت مي‌كندبراينكه ميزان شيوع اختلال وسواس فكري و عملي درخيلي ازفرهنگ‌هاي متفاوت دراطراف جهان مشابه هستند(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000). مطالعات همه گيري شناختي در اروپا، آسيا وآفريقااين نسبت‌ها رابين مرزهاي فرهنگي تأييدكرده‌اند(سادوك وسادوك، 1388).

سيروپيش آگهي اختلال

رشداختلال وسواس فكری و  عملی دراكثر مواردتدريجي است. اما شروع ناگهاني نيزدربعضي موارد گزارش شده است(فوآوفرانكلين، 2001). حدود50تا70درصد موارد شروع علائم به دنبال يك اتفاق استرس آميزمثل حاملگي، مسائل جنسي يامرگ يكي ازنزديكان روي مي‌دهد(سادوك وسادوك، 1388). اگر چه اختلال معمولا” در نوجواني يااوايل بزرگسالي شروع مي‌شود، اما ممكن است شروع زودرس در دوره كودكي داشته باشد(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

باوجود اين مواردي ازOCD دركودكان خردسال درحد دوسال گزارش شده است(فوآ و فرانكلين، 2001). سن متوسط شروع اختلال درمردها نسبت به زنان زودتراست. بين سنين 15- 6(وبه قولي ديگر15- 13) سال براي مردان وبين سنين 29- 20(وبه قولي ديگر24- 20)سال براي زنان گزارش شده است. اكثريت افراد رشد مزمن وخفيف علائم رادارندوبه تدريج باتشديد علائم افزايش مشكلات درعملكردشغلي واجتماعي مشاهده مي‌شود. درحدود5%موارديك دوره فرعي با حداقل علائم يابدون علامت دربين دوره‌ها مشاهده مي‌شود(فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

خيلي ازافراد باOCDقبل ازمراجعه براي درمان، سال‌ها ازاين بيماري در رنج بوده‌اند. دربعضي مطالعات نشان داده شده كه افراد بطورمتوسط پس ازگذشت هفت سال ازشروع مشخص علائم براي درمان روانپزشكي مراجعه كرده‌اند(فوآوفرانكلين، 2001). درواقع چون افراد سعي درپنهان كردن علائم خود دارند درمراجعه براي درمان تاخير وجود دارد، اما باافزايش سطح آگاهي عمومي‌اين تاخير روبه كاهش است. سيراختلال معمولا” مزمن است. دربعضي ازموارد علائم سيرنوساني داشته وگاه فرد دوره‌هايي رابدون علامت تجربه مي‌كند ودرعده‌اي ديگر اختلال ثابت باقي مي‌ماند.

حدود20تا30%بيماران بهبود قابل ملاحظه‌اي پيدا مي‌كنند وحدود 40تا50درصد نيز بهبود متوسط خواهندداشت. حدود20تا40درصدنيزهمچنان مبتلا مانده يا روزبه روز برشدت علائمشان افزوده مي‌شود. تقريبا”يك سوم اين بيماران دچارافسردگي اساسي مي‌شوندوخطر خودكشي، خطرمهمي‌درتمام اين بيماران است(سادوك وسادوك،1388). مشكلات زوجي توسط 50% ازافراد ازدواج كرده كه درجستجوي درمان برآمده‌اندگزارش شده است(فوآوفرانكلين، 2001).

وجودهمزمان اختلال افسردگی، باورهاي هذياني وعقايد بيش بها داده شده، وجود همزمان اختلال شخصيت وشروع زودرس اختلال مؤيد  پيش آگهي بد است. علائمي‌نظيرعملكردشغلي واجتماعي، وجوداتفاق آشكاركننده ودوره‌اي بودن علائم مؤيد پيش آگهي خوب مي‌باشد(سادوك وسادوك، 1388).

درمان دارویی وسواس فکری و عملی

براساس مدل عصبي- زيستي، مبتلايان به اختلال وسواس فكري و عملي  فعاليت سروتونيني پاييني دارند.  همچنين درقسمت‌هاي قشرپيشاني مغز و هسته‌هاي قاعده اي، كاهش فعاليت رانشان مي‌دهند. منطبق بر اين سبب شناسي، درمان متمركز بر بي نظمي‌انتقال دهنده عصبي سروتونين مي‌باشد و در اين رابطه عمدتا” ازداروهايي استفاده مي‌شود كه باعث تنظيم سروتونين مي‌گردند(ديوو- گيس[1]، 1993؛ به نقل ازفرنام، ايماني، عليلووبخشي پور، 1388).

برپايه نقش بارز ميانجي‌هاي عصبي دربروز بيماري، داروهاي مؤثر برسيستم سروتونين ازجايگاه خوبي در درمان وكاهش علائم بيماري OCD برخوردارند(قريشي زاده وفرنام، 1388).  تحقيقات نشان داده است كه مواد دارويي مانند مهاركننده‌هاي بازجذب سروتونين[2] (SRI_S)ومهاركننده‌هاي اختصاصي بازجذب سروتونين(SSRI_S)، بازجذب سروتونين را درمغزكاهش داده يابلوكه مي‌كنند. به همين دليل اين داروها، مرجح ومؤثرترين درمان‌هاي دارويي دردسترس براي اختلال وسواس فكری و عملي  هستند(فوستروايسلر، 2001).

يكي ازويژگي‌هاي درمان دارويي  OCDنسبت به درمان‌هاي ديگر اين است كه درمان دارويي بااستفاده از داروهاي SSRI و SRIبركاهش علائم افسردگي بيماران وسواسي هم مؤثراست(فوستروايسلر، 2001). براين اساس همه داروهاي ضدافسردگي كه بردرمان وسواس نيزتأثيرمثبت دارند، روي سامانه سروتونين اثر مي‌گذارند(ميرسپاسي وسالياني، 1382).  ودرميان مجموعه‌ي (SRI_S)و(SSRI_S) بيشترين تحقيقات بر روي كلومي‌پرامين، فلوكستين و فلووكسامين انجام شده است(وان بالكوم [3]وهمكاران، 1994؛آبرامويتز[4]، 1997؛ به نقل ازفرنام، ايماني، عليلووبخشي پور، 1388).

كلومي‌پرامين[5]:

كلومي‌پرامين نخستين دارويي بود كه براي درمان اختلال وسواس فكری و عملی مؤثرشناخته شد. آثارضدوسواس اين دارو اولين بار توسط فرناندز[6] ولوپز- ايبور[7] درسال 1967مشاهده گرديد(مونتگمري وزوهر، 1382). قبل ازكشف داروهاي مهاركننده اختصاصي بازجذب سروتونين، كلومي‌پرامين تنها داروي سروتونرژيك سه حلقه‌اي بود كه براي درمان اختلال وسواس فكري و عملي به كارمي‌رفت(پورافكاري، نابدل وداداش زاده، 1382).

ماركس[8] وهمكاران، 1980، تأثير كلومي‌پرامين را به علت خاصيت ضدافسردگي آن دانسته وبامطالعه اثرات آن، كاهش علائم وسواسي راتنها دربيماراني گزارش نمودندكه داراي علائم واضح افسردگي بودند(شيرازي، 1373).  درحالي كه مطابق پژوهش‌هايي ديگر، تأثيركلومي‌پرامين، فلوكستين، فلووكسامين، پاروكستين و سرترالين براي درمان علائم وسواس فكري و عملي غيروابسته به خواص ضدافسردگي شان گزارش شده است(شعباني، قريشي وموسوي نسب، 1388).

سوكمن[9] وسوليوم[10] نشان دادندكه كلومي‌پرامين تنها دركاهش افكار وسواسي مؤثراست واثري براعمال وسواسي ندارد. آسبرگ[11]، تورن[12] وبرتيلسن[13]، 1982، برگشت علائم را بعد از قطع كلومي‌پرامين گزارش كردند. باتوجه به غيراختصاصي بودن اثركلومي‌پرامين وعوارض ناشي ازآن وعدم توانايي دركنترل كليه علائم وعود بيماري دراغلب مواردبعدازقطع دارو، پژوهشگران داروي مؤثرتري را در درمان بيماران وسواس فكری – عملی  به كارگرفته‌اند(شيرازي، 1373).

(پاورقی)

[1] -Deveaugh-Geiss

[2] -Serotonin Reuptake Inhibitors(SRIs)

[3] – Van Balkom

[4] – Abramwitz

[5] – clomipramine

[6] – Fernandez

[7] – Lopez-ibor

[8] – Marks

[9] – Sookman

[10] – Solyom

[11] – Asberg

[12] – Thoren

[13] – Bertilssen

ارتباط S-REF بااختلالات روان شناختي

درمدل عملكرد اجرايي خودتنظيمي‌(S-REF)آسيب پذيري براي بدكاركردي روان شناختي وتداوم آن همراه باسندرم توجهي – شناختي(CAS) است كه مشخصه آن توجه زياد متمركز برخود، نظارت برتهديد، فرآيند نشخوار، فعاليت باورهاي بدكاركردي وراهبردهاي خودگرداني است، كه دراصلاح دانش خودسازگارانه شكست خورده‌اند. اين سندرم توسط باورهاي فراشناخت فردي تحريك مي‌شودوباورها ازطريق اين سندرم برراهبردهاوپردازش‌هاي خاص تأثيرگذارهستند(موريسون[1] وولز، 2003).

بنابراين شروع وتداوم فعاليت سندرم توجهي-   شناختي دربرابر استرس به دانش فراشناخت (باورها)وابسته است. به نظر ولزاين باورها بايدجدا ازباورهاي معمول (طرحواره ها)،كه درشناخت درماني برآن تأكيدشده فرمول بندي شود. مواردي ازاين باورهاي مربوط به اهميت انواع خاصي ازافكار وباورهاي درمورد راهبردهاي مقابله‌اي كه روي شناخت مؤثرند راكارت رايت- هاتون[2] وولز درقالب پنج باور درپرسش نامه فراشناخت(MCQ)معرفي كرده‌اند.

اين پنج باور شامل باورهاي زيراست:

1-  باورهاي مثبت درمورد نگراني: اين اعتقادوباور كه تفكر مداوم مفيداست. 2-  باورهاي منفي درموردنگراني ومرتبط باغيرقابل كنترل وخطرناك بودن: كه فردفكرمي‌كندتفكرمداوم،  غيرقابل كنترل وخطرناك است. 3-  اطمينان شناختي: كه بااعتماد واطمينان به توجه وحافظه مشخص مي‌شود(دراينجا درواقع عدم كفايت شناختي وعدم اصمينان به حافظه مدنظراست). 4-  باورهايي درموردنيازبه كنترل افكار: بااعتقاد فردمبني براينكه انواع خاصي ازتفكر بايدسركوب شود رابطه دارد و 5-  خودآگاهي شناختي: كه با تمايل به نظارت روي افكار وتمركز توجه برآنها مشخص مي‌شود. درپژوهش‌هاي ولز وهمكاران اين پنج باور نسبتا”مستقل ازيكديگرند(اسپادا[3]، محي الديني[4] و ولز، 2008).

 پديدآيي وسواس عملی مطابق مدل S-REF

اولين مدل فراشناخت خاص OCD توسط ولز ومتيوس پيشنهاد، 1994، وسپس توسط ولز، 1997و(2000)تصحيح شد. درمدل پيشنهادي ولزومتيوس براي اختلال وسواس فكری و  عملي  دوبعد ازباورهاي فراشناخت مورد تأكيد قرارگرفته است. شامل: الف- باورهايي درارتباط بامعنا وقدرت افكار و ب-  باورهايي درباره تشريفات(مايرز، فيشروولز، 2009).

الف- باورهايي درارتباط بامعنا وقدرت فكر

اولين مجموعه ازباورها براهميت ومعناي افكارمزاحم تأكيدمي‌كند. باورهاي فراشناخت درمورد افكار مزاحم به سه بعد گسترده تقسيم مي‌شود، ائتلاف فكر-  عمل (TAF)، راچمن، 1993؛  ائتلاف فكر- حادثه[5] (TEF)، ولز، 1997وائتلاف فكر-  شي[6] (TOF، ولز، 2000).

درمدل ولزTAF ، به ائتلاف بين افكار واعمال اشاره مي‌كند.  TEF،  به باوري اشاره مي‌كندكه به موجب آن يك فكر مي‌تواند باعث رخ دادن يك حادثه ياشاهدي براي رخ دادن اتفاق باشدوTOF به باوري اشاره مي‌كند كه به موجب آن افكار، احساسات ياخاطرات مي‌تواند به مردم يااشياء ديگر منتقل شود (فيشر وولز، 2005). مثال‌هاي زيرمعرف TAF مي‌باشد. «اگر من فكرآسيب رساندن به خودم راداشته باشم، به خودم آسيب خواهم رساند»يا«اگرمن افكارنادرستي داشته باشم، اين فكر به معناي آنست كه مي‌خواهم آن افكار راداشته باشم».

TAF توسط راچمن، 1993، شافران[7]، ثردارسون[8] وراچمن(1996) وراچمن وشافران، 1999، مطرح ودرمدل ولز نيز مورد توجه قرارگرفت وبه اين معناست كه افكار مزاحم خاصي، بطورمستقيم برحوادث بيروني اثرمي‌گذارند، علاوه براين گاه شامل اين باور كه داشتن بعضي ازافكار مزاحم معادل انجام دادن آن است نيزمي‌شود. درTEF، مرز بين فكروحادثه ازبين مي‌رود وبيمار باور داردكه يك فكر خاص، يك اتفاق را به وجود خواهدآورد.

براي مثال اين فكر كه«اگرفكركنم كه اتفاقي خواهد افتاد، اين فكربه واقعيت خواهد پيوست»ومثالي براي TOF اينكه«اشياء مي‌توانندباافكار واحساسات كثيف شوند»(ولز، 2000). اين باورهاتوسط افكارمزاحمي‌كه بطور طبيعي رخ مي‌دهند، فعال شده وباعث ميشوندكه افكار مزاحم به عنوان خطرناك يامزاحم ارزيابي شوند(مايرز، فيشر وولز، 2009). داشتن اين باورهاي ائتلافي تمايل به تمركز بر افكار وكنترل آنها راافزايش مي‌دهد. درواقع فردباتمركز بر اين افكار سعي برحذف آنها از ذهن خود دارد، تاازطريق حذف آنها ازافكار خودمانع رخ دادن آن افكار درواقعيت شود. اين تلاش منجر به ايجاد دور معيوبي مي‌شودكه نه تنها درجهت كنترل افكار نتيجه‌اي دربر نخواهد داشت، بلكه بالعكس فراواني آن افكار را نيزافزايش خواهد داد.

[1] -Morrison

[2] – Cartwright-Hatton

[3] – Spada

[4] – Mohiyeddini

[5] – Thought –event Fusion(TEF)

[6] – Thought –Object Fusion(TOF)

[7] – Shafran

[8] – Thordarson

اختلال وسواس فكری و وسواس عملی

نمونه ای از مبانی نظری روانشناسی و پایان نامه روانشناسی

نمونه ای از منابع لاتین اختلال وسواس فكری و وسواس عملی

• Denys,D., Tenney, N., Van Megan, H. J. G.M., De Geus, F., & Westerberg, H. GM.(2004). Axis I and II  Comorbiity in a large sample of patients with obsessive- compulsive disorder. Journal of Affective Disorders, 80, 155-162.
• Diefenbach, G.J., Abramowitz, J. S., Norberg, M.M.& Tolin, D.F.(2007). Changes in quality of life following cognitive – behavioral therapy for obsessive – compulsive disorder. Behavior Research and therapy, 45,3060-3068.
• Dobson, K.S., & Dozois, D.A.(2001). Historical and philosophical bases of the cognitive –behavioral therapies . In K. S. Dobson (Ed), Handbook of cognitive behavioral therapies (2th ed. Pp. 3-39). New York : The Guilford Press.
• Eddy, K. T., Dutra.,L., Bradley, R. Westen, D.(2004). A Multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 24, 1011-1030.
• Einstein, D.& Menzies, R. G.(2003). Atypical presentation. In R. G. Menzies & P. De silva(Eds), obsessive compulsive disorder(1^st ed. pp.209-220).Chichester: John Wiley & sons ltd.
• Fisher, S., & Greenberg, R. P. (1977). The scientific credibility of freud^,s theories and therapy. USA: Harvester Press.
• Fisher, P. L., & Wells, A. (2005a). Experimental modification of beliefs in obsessive – compulsive disorder: a test of the metacognitive model . Journal of Behavior Research and therapy, 43(6), 821-829.
• Fisher, P. L., & Wells, A. (2005b). How effective are cognitive and behavioural treatments for obsessive – compulsive disorder? A clinical significance analysis. Behavioural Research and Therapy , 43, 1543-1558.
• Fisher, P. L. & Wells, A. (2008). Metacognitve therapy for obsessive – compulsive disorder: a case series . Journal of Behavior Therapy and Experimental , 39, 117-132.
• Foa, E. B.(1996). The efficacy of behavioral therapy with obsessive. The Clinical Psychologist , 49(2), 19-22.
• Foa, E. B., & Franklin, M. E. (2001). Obsessive – Compulsive disorder. In D. H. Bartlow(Ed), Clinical handbook of psychological disorders: A step by step treatment manual (3 th ed. pp. 211-263). New York : The Guilford press.

…

…